L'accueil familial thérapeutique

L'exemple de Dun-sur-Auron dans le Cher (lire la rubrique (Ré)acteurs) montre qu'une prise en charge différente de l'hospitalisation des personnes confrontées à des troubles psychiatriques est possible. Qu'est-ce que l'accueil familial thérapeutique ? Comment est-il mis en place ? Qui concerne-t-il ?

Les origines

« La prise en charge dans la famille nucléaire ou élargie » (1) de personnes souffrant de troubles psychiatriques a progressivement disparu. L'évolution de la structure familiale y est pour beaucoup : comme l'explique Juliette Rigondet dans son ouvrage, « Un village pour aliénés tranquilles » (2), l'industrialisation a engendré la mise au travail de tou·tes les membres de la famille qui, désormais, n'ont plus suffisamment de temps pour s'occuper de leurs parents malades. L'allongement de la durée de vie et donc, de la prise en charge, est un autre facteur.

Chez les Romain·es, les « aliéné·es inoffensif·ves » pouvaient rester en famille tandis que les plus « dangereux·ses » étaient enfermé·es. Avec la création des Hôpitaux généraux en 1656, Louis XIV permit l'enfermement de toute personne considérée comme marginale. Les « insensé·es » cotoyaient ainsi les sans logis, les mendiant·es, les prostitué·es, les handicapé·es, les orphelin·es…

Au XVIIIe et XIXe siècles, des médecins dits « aliénistes », tels que Philippe Pinel et Jean-Etienne Dominique Esquirol, militèrent pour la disparition des maisons de force et autres dépôts de mendicité. En 1818, après avoir fait un tour de France, Esquirol rédigea pour le ministre de l'Intérieur de Louis XVIII un rapport intitulé « Des établissements des aliénés en France et des moyens d'améliorer le sort de ces infortunés ». Il suggérait d'édifier des centres de santé spécifiquement destinés aux malades mentaux. Son travail aboutit à la loi dite « des aliénés » promulguée le 30 juin 1838.insane 2666411 960 720

Cette loi, qui avait pour objectif d'améliorer le sort des malades, l'aggrava encore puisqu'elle provoqua l'encombrement de ces asiles : les familles y voyaient une véritable possibilité pour leurs proches de « guérir ». « Un peu plus de onze mille personnes occupaient des hôpitaux « spéciaux » en 1838 ; elles étaient plus de soixante mille à l'aube de 1890 », écrit Juliette Rigondet au sujet de la situation à Paris (2).
Les conditions de vie et de soins se dégradaient. Curables et incurables étaient mélangé·es. La relation aux patient·es telle que préconisée par Pinel et Esquirol (« le traitement moral », basé sur le dialogue avec le ou la patient·e, la prise en compte de son histoire et de ses spécificités) était impossible.

D'autres aliénistes, comme le docteur Auguste Marie et son chef de service à l'hôpital Sainte-Anne à Paris, le docteur Bouchereau, ont cherché des alternatives à l'enfermement des « aliéné·es tranquilles » : ceux·les pour qui la guérison n'était pas possible, mais qui n'étaient pas dangereux·ses pour les autres.

En Belgique et en Ecosse

A l'origine de l'idée du placement en famille en France : la communauté de Geel en Belgique, que le docteur Auguste Marie visita.

Il s'agissait au départ d'un pèlerinage pour rendre hommage à Dymphne, dont la légende était liée à la guérison de la folie de son père. Depuis le Moyen-Âge, les pèlerins atteints de troubles mentaux y affluaient. Ils logeaient alors chez l'habitant·e.
En 1850, l'accueil familial fut repris et reconnu par l'État belge. Un hôpital psychiatrique fut construit à Geel en 1862. Les patient·es n'y étaient pas enfermé·es ; il·les y étaient reçu·es pour évaluer leur capacité de réadaptation. Un comité de placement constitué d'un psychiatre, d'un infirmier de secteur, d'un·e travailleur·se social·e et d'un·e psychologue, décidait de l'orientation des patient·es, qui faisaient un essai avant le placement définitif. « Le principe de base du traitement familial est le même que le traitement psychiatrique : rétablir l'équilibre entre le patient et son environnement », écrit André Leduc en 1986 (4) après un séjour à Geel.
La famille était régulièrement visitée par l'infirmier·e de secteur, qui apportait également la médication. Les patient·es étaient libres de leurs déplacements et, s'il·les le désiraient, de travailler.
Ce dispositif existe toujours.
Durant la Seconde Guerre mondiale, jusqu'à 3.500 patient·es auraient été accueilli·es dans les familles. En 1986, il·les n'étaient plus que 830 et en 2015, seulement 248 (5). Le manque de reconnaissance financière et de statut des familles d'accueil feraient partie des causes de ce déclin.

Le docteur Marie s'inspira aussi du no restraint, concept développé en Ecosse où il séjourna. C'est John Conolly, psychiatre anglais, qui appliqua le premier ce principe, contre toute forme de contrainte mécanique, d'enchaînement de force des patient·es. Il suivit ainsi l'exemple de William Tuke, fondateur de la retraite d'York, une maison de santé mentale quaker où les patient·es jouissaient d'un maximum de liberté.

L'expérience de la colonie familiale mise en place par le docteur Marie débuta en 1892 à Dun-sur-Auron (lire la rubrique (Ré)acteurs). Une autre vit le jour non loin de là, à Ainay-le-Viel dans l'Allier.

Aujourd'hui

Il existe deux types d'accueil familial en France, clarifiés par la loi du 10 juillet 1989.
L'accueil familial social est une forme alternative d'hébergement pour des personnes âgées ou adultes handicapé·es. Des particuliers les prennent en charge à leur domicile contre rémunération. Le responsable de l'accueil est le Conseil départemental (c'est lui qui délivre l'agrément à la famille d'accueil) mais l'employeur reste la personne accueillie (qui peut recevoir des aides financières). La formation des familles revient au Conseil départemental.

L'Accueil Familial Thérapeutique (AFT) concerne des personnes adultes ou des enfants souffrant de troubles mentaux. Il·les sont accueilli·es par des familles salariées et encadrées par un établissement ou un service de soins (par exemple, dans le cas de Dun-sur-Auron, le centre hospitalier spécialisé). L'accueillant·e est agréé·e par le Conseil départemental ou la direction d'établissement. La formation des familles revient à l'établissement.hands 2906458 960 720

L'accueil peut avoir lieu avant une hospitalisation (pour éviter l'agravation de l'état d'un·e patient·e), pendant une hospitalisation (pour tester la pertinence du dispositif) et après (pour une prise en charge à long terme). « Les personnes suivies en AFT présentent en commun une incapacité (momentanée ou durable), liée à leurs troubles psychiques, à gérer seuls leur vie quotidienne. Le patient doit avoir une capacité d’échange et de communication, il doit pouvoir tolérer la création et l’existence de relations entre individus », écrivent les bénévoles de la Famidac (association nationale des accueillants familiaux et de leurs partenaires) sur leur site Internet (6). C'est l'équipe d'encadrement de l'établissement de soins de référence qui décide de l'opportunité de l'AFT pour un·e patient·e.

Les bénéfices de l'AFT sont, notamment, de rompre l'enfermement, physique et psychique, du ou de la patient·e : en échangeant autour de la vie quotidienne avec la famille et la communauté, en participant à des activités, en retrouvant une certaine autonomie…

Selon l'arrêté du 1er octobre 1990, les malades hospitalisé·es d'office ou à la demande d'un tiers ne peuvent intégrer l'AFT.

Le statut des familles d'accueil

Alors que les « nourricier·es » n'avaient autrefois aucune reconnaissance et ne recevaient pas de salaire (uniquement une indemnité exempte d'impôts mais qui ne donnait aucun droit à la retraite ni à la Sécurité sociale), la loi du 10 juillet 1989 « relative à l'accueil par des particuliers, à leur domicile, à titre onéreux, des personnes âgées ou handicapées adultes », leur accorda enfin, en devenant accueillants familiaux, un statut et un salaire fixe. Leur régime juridique est mixte puisqu'il·les relèvent à la fois du droit public et du droit privé.

Pour devenir accueillant·e familial·e thérapeutique, il faut proposer sa candidature au service d'AFT de son département. Deux types d'agréments sont accordés, selon qu'on accueille des adultes ou des enfants souffrant de troubles mentaux. Dans ce second cas, il est nécessaire d'avoir obtenu au préalable l'agrément d'assistant·e familial·e délivré par le Conseil départemental. Une visite au domicile permettra à l'équipe de s'assurer que toutes les conditions sont réunies pour débuter l'accueil.
Des formations doivent également être proposées : le décret du 1er juillet 2017 prévoit « une formation préalable au premier accueil d'au moins douze heures dans un délai maximum de six mois à compter de l'obtention de l'agrément ». Elle concerne le cadre juridique et institutionnel de l'accueil, le rôle de l'accueillant·e, le contrat ou encore le projet d'accueil personnalisé du ou de la patient·e. Mais, comme le déplorent nombre d'accueillant·es et d'associations les représentant, trop peu de formations sont délivrées sur les aspects thérapeutiques. Certes, l'accueillant·e n'est pas un·e soignant·e mais il·le est en contact direct avec la pathologie du malade et devrait, pour cela, y être préparé·e au mieux. Pour que cette solution, véritable alternative à l'enfermement, perdure.

(1) Jean-Claude Cébula, « L'accueil familial des adultes », éditions Dunod, Paris, 1999.
(2) Juliette Rigondet, « Un village pour aliénés tranquilles », Fayard, Paris, 2019.
(3) Statistique générale de la France, service des aliénés, 1886, cité dans « Un village pour aliénés tranquilles ».
(4) André Leduc, « Histoire du traitement familial à Geel », revue Santé Mentale au Québec, numéro 1, juin 1987. https://www.erudit.org/fr/revues/smq/1987-v12-n1-smq1224/030384ar.pdf
(5) http://www.slate.fr/story/113135/belgique-familles-hebergent-patients-psychiatriques
(6) https://www.famidac.fr

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